如果你是现场负责人，，，，，，必须在瞬间完成决策，，，，，，你选哪个？？？？？？？？恐怕很多人都会选B。。。。。。。。

他们还有一道办不办许可证的测试题：

临近下班你发现作业许可证里少写了一个开关柜，，，，，，如果停下来重新申请，，，，，，那就得加班干到9点，，，，，，并且没有什么边界效应，，，，，，还要被领导批评。。。。。。。。如果偷偷干完，，，，，，也就10多分钟的事，，，，，，晚上还约了兄弟喝酒撸串。。。。。。。。这一瞬间，，，，，，你怎么。。。。。。。。

他们的测试结果显示有12%的人选择违章，，，，，，但真实情况肯定远远高于这个数，，，，，，因为他们面向的测试群体是管理者，，，，，，真正的结果恐怕是会有高达92%选择B。。。。。。。。

为什么会出现这种明知故犯的结果，，，，，，引用《思考快与慢》的作者丹尼尔、卡尼曼的观点，，，，，，人的思考决策有两个系统，，，，，，系统1和系统2，，，，，，系统1是感性的，，，，，，系统2是理性的。。。。。。。。大部分决策都是由系统1做出的，，，，，，也就是懒得思考，，，，，，不经过大脑，，，，，，选择确定性的结果。。。。。。。。当结果是负面的时候，，，，，，会选择赌一把。。。。。。。。

也就是说，，，，，，虽然大家都知道违章造成的后果可能会很严重，，，，，，但是相比于当前不违章，，，，，，会有确定的损失，，，，，，会得到领导的批评，，，，，，会被处罚，，，，，，会耽误更多的时间。。。。。。。。我们第一时间会启动系统进行决策，，，，，，就会选择冒险违章，，，，，，避开近在咫尺的确定损失，，，，，，而不会去启动系统2对违章的后果进行深入思考。。。。。。。。

并且，，，，，，企业越是加大违章处罚的力度，，，，，，那样只会导致更多的违章，，，，，，因为确定性的损失会增加，，，，，，他们更加会选择铤而走险，，，，，，避免因为不违章而产生的眼前的痛苦。。。。。。。。

在企业的日常生产工作中，，，，，，无论怎么去警示教育，，，，，，怎么强调，，，，，，可员工的违章却一点都没有减少。。。。。。。。在实际工作中，，，，，，往往都是将违章原因归咎于员工的安全意识淡薄，，，，，，没有纪律，，，，，，不遵守操作规程，，，，，，反正就是漠视作业人员的智商，，，，，，认为他们这么做就是没脑子，，，，，，不怕死。。。。。。。。解决办法就是加大安全检查频次，，，，，，加大违章惩处力度，，，，，，依靠严刑峻法来改变这一现状。。。。。。。。浚？？？？？？墒导是榭鋈词窍喾吹男Ч，，，，，，把员工往天平的左侧（违章）方向推。。。。。。。。

“惩罚措施常；；；；；；；峤性惫と绾伪苊獗淮Ψ，，，，，，而不是如何养成好的行为习惯”。。。。。。。。

这一点深有感触，，，，，，对员工进行处罚后，，，，，，他们的第一反应都是运气不好，，，，，，在他们眼里违章是常态，，，，，，是不得不的选择，，，，，，至于被安全检查人员抓住，，，，，，那只是他们不走运，，，，，，下次你们去检查的时候一定会注意不被你们发现问题，，，，，，而不是说要改变违章的行为。。。。。。。。

前几天看到一个事故案例 。。。。。。。。事故大概是这样的：

 一旦发生事故，，，，，，我们更愿意归因于工人的责任，，，，，，因为这样的事故结论和结果，，，，，，大家都心安理得，，，，，，跟领导汇报时也很理直气壮地说，，，，，，工人违章造成的事故，，，，，，这样似乎大家就都很理直气壮，，，，，，自己没有什么过错。。。。。。。。领导层也认为工人阶层就是这样低素质的阶层，，，，，，所以还要继续进行安全教育。。。。。。。。但是发现回炉以后的安全教育的作用并没有避免重大事故的再次发生。。。。。。。。

但在外企中，，，，，，我们发现事故原因归因于员工违章被彻底挑战了！甚至归因于员工违章是很丢脸的事情，，，，，，因为你没有找到导致事故的根本原因。。。。。。。。这样类似的事故还会发生。。。。。。。。而且你如果归因于员工违章，，，，，，说明你作为EHS人员知识和能力很欠缺。。。。。。。。归因于员工违章是最简单粗暴的事故结论。。。。。。。。下面的例子可以帮助大家理解为什么这样说。。。。。。。。

某外企中，，，，，，由于老外安全抓的严格，，，，，，从一开始就使用了很多本质安全型的设备，，，，，，不能本质安全的设备，，，，，，都在投入使用前加装了各种防护系统。。。。。。。。但随着业务量的增长，，，，，，随后上了几台国产设备，，，，，，其中一台是钻铣床，，，，，，用于冲压轻型檩条，，，，，，给檩条打孔。。。。。。。；；；；；；；鞔蚩坠讨，，，，，，会产生大量的圆铁片在机台上。。。。。。。。这就需要工人关闭电源清扫后才能继续工作。。。。。。。。为了确保工人安全工作，，，，，，机器钻头处也加装了透明有机玻璃安全罩，，，，，，工人也进行了相应的LOTO上锁挂牌培训。。。。。。。。

但有一天，，，，，，却发生了事故，，，，，，工人的胳膊被绞伤，，，，，，被立即送往医院治疗。。。。。。。。经过事故调查和员工访谈，，，，，，发现确实员工违章操作。。。。。。。。

他在8月份大热天，，，，，， 工作到下午的时候，，，，，，实在太热了，，，，，，于是就把护臂（一种PPE）摘掉，，，，，，衣服袖子卷起来。。。。。。。。随着冲压檩条带来的碎片的增多，，，，，，圆圆的碎片布满了机台上。。。。。。。。为了保证产品质量，，，，，，他要清扫机台上的碎片。。。。。。。。他在没有断电的情况下，，，，，，去用小刷子清扫机台上的碎片，，，，，，他的衣服袖子被带入旋转的钻头并进而胳膊的肉被绞到。。。。。。。。浚？？？？？？雌鹄吹娜肥且黄鸸と宋フ，，，，，，已经很显然了，，，，，，于是我们整理了事故报告，，，，，，把这起可记录工伤事故按照要求电子邮件方式报到了总部。。。。。。。。

当时总部HSE VP看到这个事故报告后，，，，，，认为我们没有按照事故调查根本原因分析到“根部”，，，，，，他提出几个问题让我们继续挖掘。。。。。。。。第一，，，，，，工人为什么选择不断掉电源去进行违章作业，，，，，，他违章动力在哪里？？？？？？？？第二个，，，，，，他为什么选择脱掉PPE，，，，，，让自己受伤，，，，，，如果是因为夏季太热，，，，，，能否改善其作业条件？？？？？？？？有无通风降温措施？？？？？？？？如果有，，，，，，现有的通风降温措施是否让员工感觉到温度适宜？？？？？？？？第三个，，，，，，为什么员工要把有机玻璃防护罩挪开？？？？？？？？第四个………总之很多质疑。。。。。。。。

经过后来的进一步挖掘，，，，，，更深层次的原因是当时工厂接到大量订单，，，，，，都是急活，，，，，，工人已经加班加点在干活了，，，，，，就是为了赶出这批订单而及时交付给客户。。。。。。。。那个时候，，，，，，由于生产非常紧张，，，，，，生产车间主管每天都会传递一个信息，，，，，，工人也接收到来自管理层的信息是：这批订单太紧了，，，，，，今天得赶工出来多少多少，，，，，，各个环节都不能耽误，，，，，，否则会扣钱。。。。。。。。另外，，，，，，工人其实也很高兴，，，，，，因为计件工是希望干出更多的工件拿到更高的工资和奖金。。。。。。。。所以，，，，，，工人在大热天加班加点干活，，，，，，当效率和安全发生矛盾的时候，，，，，，他自然而然选择了走捷径，，，，，，不去断电，，，，，，并撤除他认为碍事的设备防护罩，，，，，，而去清扫设备上的檩条冲下来的碎片。。。。。。。。因为这样的做法可以提高冲压檩条的效率。。。。。。。。而他这种行为不是被主管看到过一次两次，，，，，，主管也容忍了这种不安全行为。。。。。。。。

事故就这样发生了。。。。。。。。我们也认识到不能简单归因员工违章，，，，，，确实是生产和效率以及计件工资制导致他选择这样做。。。。。。。。后续的改善措施是，，，，，，为了应对紧急订单，，，，，，增加一个工人工作，，，，，，在冲压间增加了通风和降温措施，，，，，，工人的主管被公司口头警告。。。。。。。。工人的主管在安委会上公开鞠躬道歉。。。。。。。。工人工资的计量方法改变。。。。。。。。这起事故后，，，，，，并没有处罚受伤的员工。。。。。。。。员工重返岗位后，，，，，，知道公司所做的改善，，，，，，他非常感动，，，，，，后来成为一个积极汇报安全疑虑并参与安全改进的安全之星。。。。。。。。

这样的处理结果，，，，，，以至于后续很多年工厂都很受益，，，，，，那个工厂再也没有发生过类似的事故。。。。。。。。工人也看到企业是真心关心他们，，，，，，真心为他们而改善作业条件并改善组织管理系统。。。。。。。。后来工人很有积极性参与到安全改进活动中包括岗位风险识别活动并提醒他人安全地工作。。。。。。。。

从上面的案例我们可以发现，，，，，，生产与安全的矛盾不解决，，，，，，工人的劳动条件不改善，，，，，，工人主管的容忍度不解决，，，，，，主管对发现的违章有容忍和接受，，，，，，就是纵容。。。。。。。。当违章次数达到极限，，，，，，事故就被触发了。。。。。。。。而工人只是触发的一个引子而已。。。。。。。。工人犯错和违章并不是导致事故的根本原因，，，，，，只是触发了管理漏洞的一个发出去的子弹。。。。。。。。

事故发生是不可怕的，，，，，，可怕的是企业归责于员工，，，，，，而看不到组织本身的问题，，，，，，看不到需要改进的机会。。。。。。。。曾经有人说过，，，，，，事故归因于员工，，，，，，事故后处罚员工也许是最经济的办法，，，，，，但也是最不负责任的做法。。。。。。。。

应用于航空业、核电站的HOP理论，，，，，，最重要的核心理论是：犯错是员工的本能。。。。。。。。员工只是扳动了“潜在的造成错误的状况”。。。。。。。。错误只是结果，，，，，，不是原因。。。。。。。。组织行为造成个人违规。。。。。。。。揭示了个人违规跟组织行为的关系。。。。。。。。

一个著名的例子揭示了这个道理。。。。。。。。这个案例是：

这个事故就不是员工的问题，，，，，，是企业埋下的犯错误陷阱！企业可以改进一个车间的所有的行车手操器都是一样的，，，，，，这样为员工着想，，，，，，员工也不会犯错误。。。。。。。。

HOP的理论其实就是要大家透过人的行为看组织行为。。。。。。。。员工犯错和违章，，，，，，都和企业“陷阱”有关系。。。。。。。。著名的澳大利亚教授Sidney Dekker博士说过：“在每个看似浅显，，，，，，简单的失误背后，，，，，，都有一个更深层次、更复杂的故事，，，，，，一个关于人们所工作于体系的故事”

我们不希望发生事故，，，，，，但更不希望发生事故后还在使用落后的事故调查方法和理论，，，，，，而不去审视组织的改进机会在哪里，，，，，，那么事故这只猛虎必然还会卷土重来！

文章转载于西尔环境、每日安全生产